Aanmeldingsformulier voor de busreis naar de
Zevenheuvelenloop

rode velden zijn verplicht

Kontaktpersoon:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
e-mail:
Telefoon:
Opstapplaats:
Ik ga mee met in totaal
(incl mezelf):		 personen x €20,00
Waarvan lid van
de club (in totaal):		 personen x €10,00 korting
Opmerkingen:
   

Ik ga akkoord met de voorwaarden. Betaling bij voorkeur vooraf op rekeningnummer 39.24.63.059 t.n.v.
Jogging club Dow te Sluiskil, ovv 'busreis Zevenheuvelenloop'.
(voor buitenlandse betalingen:
IBAN=NL52 RABO 0392 4630 59
BIC=RABONL2U)